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华医心诚学院:左心室肥厚的诊断及鉴别诊断(二)

2019-08-22 点击:596

   15:51

  来源:华医心诚医生集团

华医心诚学院:左心室肥厚的诊断及鉴别诊断(二)

  心诚学院由华医心诚医生集团开办,并设立“才俊讲堂”栏目,邀请行业心血管青年才俊讲授相关课程。

  首期邀请华医心诚医生集团诚邀专家孔令秋博士讲解“心肌病超声诊断”系列课程。

  本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第三讲《左心室肥厚的超声诊断及鉴别诊断思路》的第五节《左心室肥厚的诊断及鉴别诊断(二)》。

  华医心诚学院:LVH的诊断及鉴别诊断(二)

  本节课同步字幕:

  病例二

  胸痛,晕厥,室间隔显著肥厚,有明显的SAM征,左心室流出道中晚期加速。

  血流中晚期加速是肥厚型梗阻性心肌病的一个典型的特点。

  如果患者的病因是瓣膜问题,比如主动脉狭窄,那么频谱的形态应该是升支和降支都非常对称,但该患者的频谱形态是非常不对称的,所以考虑是中晚期加速。

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  根据心电图的检查结果,考虑患者是 肥厚型心肌病,为什么不考虑其他原因?

  如果只看这份心电图,我们可能认为他是心肌梗死,是冠脉问题,为什么?因为 V2导联、V3导联、V4导联、V5导联,都是明显的T波双向倒置,类似于Wellens综合征的改变,这是心肌肥厚的继发性改变。但是R波没有明显的变小,所以它不可能是缺血的,因此我们一定要结合心电图和超声来看。如果没有综合考量的话,可能很快就把它考虑成冠脉的问题, 冠脉造影、心电图以及超声检查一定要结合起来。

  肥厚型梗阻性心肌病的亚型分类

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  上图展示了不同的肥厚型梗阻性心肌病的亚型分类。“+”是代表肥厚程度。

  左边:基底段明显肥厚,就会跟第二个病例一样,出现SAM现象、流出道梗阻;

  中间:靠心尖的区域肥厚,基底段肥厚不明显,可能是心尖的肥厚梗阻;

  右边:中间段肥厚,前后肥厚比较轻,可能是心腔中部的梗阻。

  提示

  一定要看心电图!

  心电图和超声结合起来,用于确诊,以免漏诊。

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  病例三

  也是一个心电图有问题的患者。80岁女性患者,反复胸闷、胸痛10年,心电图提示左室肥厚,伴有T波倒置,既往冠脉CT、超声检查均为阴性。

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  冠脉造影检查结果

  该患者的心电图明显是有问题的。此时患者做冠脉造影,检查结果显示:

  右边的冠脉是正常的;

  左边的前降支、回旋支也是正常的;

  但是心脏左心室的造影看到类似于狗舌头伸过来的改变,考虑患者可能是存在明显的心肌肥厚。

  心电图检查也是有心肌肥厚,但是我们主要的精力可能会放在T波上,因为最明显的改变是T波改变,所以我们给他复查了超声造影,为什么?因为做了很多年的超声都是正常的,我们怀疑有时候是心脏中份或者室间隔靠心尖的肥厚,导致图像质量可能会变差、看不清楚,只有做超声造影才能明确。

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  左图是没有做超声造影的,室间隔看起来没有明显肥厚。

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  但是我们把多普勒权限放在心尖处测血流频谱,里面速度三米多,说明心腔里是有血流加速的。

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  进一步的超声造影也验证了该结果,靠近室间隔、心尖处明显是肥厚。同时该处有一个类似于室壁瘤的改变(白色箭头指的地方),黄色箭头处是瘤颈。

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  早 期

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  中 期可能就是心尖慢慢的往外膨出

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  晚 期形成室壁瘤

  上图是心尖肥厚型心肌病(AHCM)的分型。

  该患者可能介于中、晚期间这样一个过渡过程。患者已经80多岁了,属于晚发的AHCM,这个病例也提示我们一定要看心电图。

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